Hasta Düşmelerinin Sıklığının Kök Neden Analizi ile İncelenmesi: Kayseri Şehir Hastanesi Örneği

Authors : Busra TURHAN, Demet UNALAN

Pages : 26-38

Doi:10.54537/tusebdergisi.1100510

View : 151 | Download : 14

Publication Date : 2022-08-30

Article Type : Research Paper

Abstract :Bu çalışmada hasta düşmelerinin sıklığını tespit ederek, yatarak tedavi edilirken düşen hastaların düşmelerine neden olan faktörleri belirleyerek kök neden analizinin yapılması amaçlanmıştır. Araştırmanın evrenini, Kayseri Şehir Hastanesinde 01/01/2019-31/12/2019 tarihleri arasında tüm kliniklerde meydana gelen hasta düşmeleri oluşturmuştur. Tanımlayıcı tipteki bu araştırmada örneklem seçimine gidilmemiş olup, örneklem yılı içerisinde kliniklerde yatarak tedavi görürken düşen 81 hastanın, düşmelerine dair bulgular değerlendirilerek, kök neden analizi yapılmıştır. Araştırmada veriler Düşme Olayı Bildirim Formu ile toplanmıştır. Elde edilen bulguların değerlendirilmesinde istatistiksel analiz için SPSS-22 paket programı kullanılmıştır. Tanımlayıcı analizler sunulurken; sayı ve yüzde dağılımları, aritmetik ortalama, standart sapma, medyan insert ignore into journalissuearticles values(ortanca);, minimum-maximum değerler kullanılmıştır. Analiz ve yorumlama yapılırken ise PRISMA Yöntemi kullanılarak, EINDHOVEN Sınıflandırma Modelinden yararlanılmıştır. Kök neden analizi için; beş neden analizi yöntemi ile bir dizi şeklinde “neden” sorusu sorularak neden ağaçları yapılmıştır, toplamda 262 kök neden bulunmuştur. Her olay için 2-4 kök neden ortaya çıkmıştır. 81 düşen hastadan 28’i insert ignore into journalissuearticles values(%34,6); kadın, 53’ü insert ignore into journalissuearticles values(%65,4); erkektir, düşen hastaların yaş ortalaması 64 ± 17,6 insert ignore into journalissuearticles values(standart sapma:17,6);, yaş ortancası 67 insert ignore into journalissuearticles values(min:3,5-max:93); olarak hesaplanmıştır. Klinik bazında en çok düşen hasta 21 insert ignore into journalissuearticles values(%25,9); hasta düşmesi ile fizik tedavi ve rehabilitasyon kliniğinde olmuştur. Düşen hastaların 78’i yüksek riskli iken 3 hasta düşük riskli olarak değerlendirilmiştir. Örneklem yılı içerisinde toplam 120.935 hasta yatışı olmuştur. Düşen hasta oranı bu dönem için hastane geneli 0,07 olarak hesaplanmıştır. Düşen hastaların 36’sının refakatçisinin olmadığı, 45’inin refakatçisinin olduğu halde 34’ünün düşme anında yalnız olduğu tespit edilmiştir. Düşme nedenlerinin kök neden analizinde 262 hatanın; 15’ini gizli hatalar, 4’ünü aktif-insani hatalar, 243’ünü de diğer hatalar olarak sınıflandırılması yapılmıştır.
Keywords : Hasta Güvenliği, Hasta Düşmesi, Kök Neden Analizi