Bir Sıcak İş Kazasının Olaylar ve Nedensel Faktörler Analizi İle Araştırılması ve Balık Kılçığı Diyagramı ile Kök Sebeplerinin Bulunması: Dupont Tedlar Üretim Tesisi Örneği

Authors : Onur ŞAHİN, Nuri BİNGÖL, Uğur SUR

Pages : 863-874

Doi:10.21605/cukurovaumfd.1230782

View : 14 | Download : 8

Publication Date : 2022-12-30

Article Type : Research Paper

Abstract :Proses endüstrisindeki çoğu kaza tesislerin proses emniyeti sisteminde gerçekleşen ihlallerden kaynaklanmaktadır. 9 Kasım 2010’da Dupont şirketine ait New York’ta ki bir kimyasal tesiste sıcak iş çalışması sırasında vinil florür depolanan tankta meydana gelen patlama da bu kazalardan biridir. Kaza bir ölüm ve bir yaralanma ile sonuçlanmıştır. Bu makale ile endüstriyel tesislerde sıcak iş çalışmalarından kaynaklanan kazaların ve yaralanmaların yaşanmaması için kazanın kök sebeplerini ortaya koyarak endüstrinin faydalanabileceği ve proses emniyeti yönetim sistemlerine entegre edebileceği bir çalışma olması amaçlanmıştır. Olaylar ve nedensel faktörler insert ignore into journalissuearticles values(events and causal factors); yöntemi ile kazanın oluşmasındaki etkenler belirlenmiş, elde edilen faktörlere göre balık kılçığı diyagramı ile kazanın 5M insert ignore into journalissuearticles values(Management-Machine-Man-Material-Method); başlıkları altındaki kök sebeplerine ulaşılmıştır. Kazanın ana nedenleri bakım onarım ve alt işveren yönetimindeki kusurlar, emniyete alma sistemindeki belirsizlikler, iş izin yönetim sürecindeki eksiklikler ve tank-borulama sistemindeki tasarım eksiklikleri olarak tespit edilmiştir. Tehlikeli kimyasalların bulunduğu alanlarda yapılan çalışmalarda proses emniyeti gerekliliklerinin eksiksiz olarak yerine getirilmesi ve sürdürülebilirliğinin sağlanması bu tür kazaların önlenmesindeki başlıca unsurdur.
Keywords : Sıcak işler, Patlama, Bakım yönetimi, Olaylar ve nedensel faktörler analizi, Balık kılçığı yöntemi