Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi

Authors : Cuma ÇAKMAK, Murat KONCA, Mesut TELEŞ

Pages : 423-448

View : 25 | Download : 15

Publication Date : 2018-09-28

Article Type : Research Paper

Abstract :Tıbbi hatalar, sağlık sistemlerinin temel sorunları arasındadır. Tıbbi hatalarla karşılaşmayan sağlık sistemi yoktur. Tıbbi hataların en az gerçekleştiği sağlık sitemleri arzu edilen sağlık sistemleridir. Sağlık çalışanları tarafından tıbbi hata olgularının raporlanması; tıbbi hata olgularının minimize edilmesi, tıbbi hataların engellenmesi ve yönetilmesi adına önemlidir. Bu çalışmada, T. C. Sağlık Bakanlığı tarafından ulusal düzeyde kurulan Güvenlik Raporlama Sistemi üzerinden tıbbi hata olguları incelenmiş ve tıbbi hatalarla ilgili ulusal/bütüncül bir resim ortaya koymaya çalışılmıştır. Çalışma retrospektif ve kesitsel türde tanımlayıcı bir çalışmadır. Araştırmaya ilişkin veriler http://grs.saglik.gov.tr/ internet adresi üzerinden elde edilmiştir. Veriler, 23 Mart 2016-31 Aralık 2017 tarihleri arasında gerçekleşen tıbbi hata olgularını kapsamaktadır. Bildirimi en fazla yapılan hata türleri arasında; laboratuvar hataları ilk sırada, cerrahi hatalar ise ikinci sırada gelmektedir Laboratuvar hataları en çok acil servis laboratuvarlarında, cerrahi hatalar en çok ameliyathanelerde, ilaç ve hasta güvenliği hataları ise en çok kliniklerde gerçekleşmektedir. Cerrahi hataları en çok asistan hekimler gerçekleştirirken laboratuvar, ilaç ve hasta güvenliği hatalarını en çok hemşireler tarafından gerçekleştirilmektedir. Tüm hata türlerine yönelik bildirimler en fazla 08:00-12:00 saatleri arasında yapılmaktadır. İkinci sırada ise 12:00-16:00 saatleri arasında hata bildirimleri yapıldığı görülmektedir. Çalışmada, bildirimi en fazla yapılan hata türünün laboratuvar hataları olduğu görülmüştür. Bunu sırasıyla cerrahi hatalar, ilaç hataları ve hasta güvenliği hataları takip etmektedir. Cerrahi hatalardan en çok hekimler (cerrahi branş), diğer üç hata türünden (laboratuvar hataları, ilaç hataları, hasta güvenliği hataları) ise hemşireler sorumludur. Başta Laboratuvar hataları ve hemşirelerden kaynaklanan hatalar olmak üzere tüm hataların azaltılması veya önlenmesi için gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
Keywords : Sağlık, Tıbbi Hata, Hasta Güvenliği, Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi, Türkiye